Document aanleveren

Hieronder kunt u door ons opgevraagde documenten uploaden en versturen. Wilt u een nota declareren? Dat kan eenvoudig in Mijn Zorgzaam. Voor andere vragen kunt u contact opnemen met de helpdesk.

Uw document(en)

Soort bijlage(n) Bijlage 1 (verplicht)

U kunt uw bestand als .png, .jpg, .bmp, .tif, .tiff, .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .txt uploaden. U kunt maximaal 3 bijlages toevoegen.

Bedrag (verplicht)

Bedrag van de betaling.

Datum (verplicht)

Datum van de betaling.

Rekeningnummer (verplicht)

Het volledige IBAN rekeningnummer.

Bijlage 2 (optioneel)

Bedrag

Bedrag van de betaling.

Datum

Datum van de betaling.

Rekeningnummer

Het volledige IBAN rekeningnummer.

Bijlage 3 (optioneel)

Bedrag

Bedrag van de betaling.

Datum

Datum van de betaling.

Rekeningnummer

Het volledige IBAN rekeningnummer.

Uw persoonlijke gegevens

Achternaam Klantnummer

Door uw klantnummer te controleren weten we of u het bent.

E-mailadres

Bij ontvangst van uw aangeleverde document(en) sturen wij een bevestiging op dit e-mailadres.

Telefoonnummer

Vul het telefoonnummer in waarop u overdag bereikbaar bent. Wij bellen u alleen bij onduidelijkheden over uw ingediende document(en).